相談者備考マスター管理

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

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実費：
郵送物：事務所名

●リスク：
☑　絶対返金＆満額 は無理

業者名：
商材名：
サイト名：

総額：
方法：
時期：

※クーリングオフ記載のある書面
※合意書

方針：

アカウント名：

【権利侵害】

1）同定可能性の判断ができる表記：

2）該当権利侵害：名誉権・名誉感情・プライバシー侵害

該当部分表示：

3）社会的評価の低下：あり/なし

4）違法性阻却事由：あり/なし

＊ありの場合の詳細

【経緯】

【対応内容】

1）開示（掲示板）

2）開示2（プロバイダ）

3）相手方任意交渉

【費用】

1）開示特定

着手金　　万円（税別）

成功報酬　万円（税別）

実費

供託金　20－30万円

2）相手方交渉

着手金　　万円（税別）

成功報酬　万円（税別）

実費

3）削除のみ

着手金　　0万円（税別）

成功報酬　3-5万円（税別）
＊投稿数　　　件

ＵＲＬ

みなし実費　1万円

■夫（妻）の生年月日：（M T S H）　　年　　月　　日（　　歳）

■ご結婚日：　　　　年　　月　　日　　　別居開始日：　　　　年　　月　　日

■お子様の数：　　　人　（年齢　　　　　　　　　　　　　）

■相談者 ：　　　　　　　　　　 相談者：年収　　　　万円　　　　月収　　　　万円
■夫（妻）： 夫（妻）：年収　　　　万円　　　 月収　　　　万円

（人物関係図） ご家族のお名前、ご年齢等をご記入下さい。

○夫　　　　　 　　　　　　　○妻　 　　　　———-
（　　歳）　　　　　　　　 　（　　歳）

○子　　　　　　　　　　　　○子　　　　　　　　　　　 ○子

（男／女：　　　歳）　　　　　　　（男／女：　　　歳）　　　　　　　（男／女：　　　歳）

【離婚理由】
□夫（妻）の不倫
□自分に恋人がいる
□暴力
□精神的虐待
□夫（妻）の病気（病名　　　　　　）
□夫（妻）の浪費
□夫（妻）の借金
□生活費を渡さない
□夫（妻）の両親との不和
□夫（妻）が離婚を求めている
□性的不調和
□性格の不一致（具体的に　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【夫婦間の資産】
■自分管理の預貯金　　　　　　　　円

■夫（妻）管理の預貯金　　　　　　円

■所有不動産の有無（ 有・無 ）
■所有不動産の取得価格　　　　　　万円
■所有不動産の現在価値　　　　　　万円
■ローン残額　　　　　万円
（毎月のローン支払額：　　万円／ボーナス時のローン支払額　　　万円（年　　回））

【家族知人の協力】

（精神的フォロー）
有・無

（金銭的フォロー）
有・無

【調査】

（必要）
有・無

（有の場合、必要な証拠）

調査（予算）：　　　万円

【他機関への相談】
法律事務所・調査会社・その他機関

【方針】

管理会社名（大家）：

所在地：

電話番号：

代理人：

【物件概要】

■契約所在地：

■部屋番号もしくは階数：

■広さ：　　　平米

■家賃：　　　円

【契約概要】
■初回契約日：　　　年　　　月　　　日

■最終契約更新日：　　　年　　　月　　　日

■定期借家・普通借家

■契約更新条件：

【現在の状況】
□明け渡しの通知到着
□立退料提案（　　　　　円）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【経緯】

【他機関への相談】
法律事務所・その他機関

【本人希望】

【方針】

住所：

電話：　　　　　　　　　FAX：

HP：

事業内容：

従業員：

労働組合：

【雇用関係について】

雇用形態：正社員・パート・派遣・その他・有期雇用（契約期間）

労働条件：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
休憩時間：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
所定外労働時間：月　　　時間　　その他

住所：

電話：　　　　　　　　　FAX：

HP：

事業内容：

従業員：

労働組合：

【雇用関係について】

雇用形態：正社員・パート・派遣・その他・有期雇用（契約期間）

労働条件：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
休憩時間：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
所定外労働時間：月　　　時間　　その他

住所：

電話：　　　　　　　　　FAX：

HP：

事業内容：

従業員：

労働組合：

【雇用関係について】

雇用形態：正社員・パート・派遣・その他・有期雇用（契約期間）

労働条件：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
休憩時間：　　時　　　分　〜　　　時　　　分
所定外労働時間：月　　　時間　　その他

業者数：

相手の名前：

相手方の電話番号：

勧誘を受けたきっかけ：

付合いを始めた時期：

相手方から振り込まれた総額：

相手方へ返済している総額：

今現段階の状況　：

ヤミ金利用した理由

他社借入について：

本人希望：お金を取り戻したい・請求を止めたい・退会したい

クローズ済
検討する・依頼する
ネットプリント・クロネコ・efax・web
一括・分割
報酬：有・無
次書説